Modulo di iscrizione corsi ECM

RQ 19 – Modulo di iscrizione corso ECM

Compilate questo form con tutti i vostri dati, grazie! I campi contrassegnati con l’asterisco (*), sono obbligatori.

Corso di Ecografia del piede, 28 ottobre: POSTI ESAURITI

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Titolo corso*
Edizione del gg/mm/aa, del primo giorno di corso (Non indicare per i FAD):
Cognome*
Nome*
Sesso*
Data di nascita (digitare o selezionare la data gg/mm/aaaa)*
Città di nascita (o stato estero)*
Indirizzo di residenza*
Codice Fiscale*
Partita IVA
Professione*
Disciplina*
Tipo di lavoratore*
Telefono
-
Cellulare*
-
E-mail:*
Conferma E-mail*
Azienda/Ente di provenienza
N° iscrizione e Ordine, Ass., Collegio
Come ci hai conosciuto?
Metodo di pagamento
Partecipante reclutato*
Note/Indicazioni/Promozioni (utilizzare anche per i dati fatturazione, se diversi da quelli già indicati)
Inviando il presente modulo, accetto il Regolamento corsi (disponibile in questa pagina) e accetto di ricevere comunicazioni dalla DEA Formazione e Servizi, autorizzando il trattamento dei dati personali contenuti in questo modulo e la loro trasmissione agli eventuali partners dell'evento, in conformità alla legge 196/03 sulla tutela della privacy: *
NON sono un robot (verifica anti-spam)

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Cliccando “Invia Iscrizione”, una copia dei dati verrà inviata, oltre che alla ns. segreteria, anche alla mail che il partecipante avrà indicato nel modulo.

Entro 48 ore dalla conferma dell’iscrizione da parte della segreteria, sarà necessario versare la relativa quota.

N.B.

Inviando il seguente modulo, l’utente accetta le condizioni di seguito riportate:

-I corsi vengono confermati al raggiungimento di un numero minimo di iscritti;

-Il numero dei posti è limitato (sarà rispettato l’ordine di arrivo delle richieste);

-Non saranno prese in considerazione iscrizioni incomplete o illeggibili.

-In caso di rinuncia, verranno applicate le penali di seguito indicate:

-10% della quota di iscrizione se la rinuncia perverrà entro e non oltre il 15° giorno antecedente la data di inizio del corso

-50% della quota di iscrizione se la rinuncia perverrà entro e non oltre il 7° giorno antecedente la data di inizio del corso

-100% dell’intera quota di iscrizione se la rinuncia perverrà oltre il termine sopra indicato

La rinuncia, comunicata telefonicamente, dovrà essere perfezionata tramite fax od e-mail.

-Inviare mezzo fax copia della ricevuta di versamento al numero 06 233 20 98 35, oppure via E-mail a info@deaschool.it

Per altre info chiamare lo 06 93263306.

Dati bonifico a favore di (non applicabile ai corsi gratuiti):

DEA formazione e servizi
Unicredit Banca di Roma – filiale di Albano Laziale
ABI: 02008 ; CAB: 38864 ; c/c: 000010725915; CIN: Q ;
IBAN: IT55Q0200838864000010725915
BIC SWIFT: UNCRITM1C42
causale: quota iscrizione corso: “nome del partecipante, se diverso dal”intestatario del C/C, ed il titolo, anche parziale, del corso”.

Scegliendo il pagamento con Carta di Credito, dopo che la Segreteria avrà inviato al partecipante una e-mail con la conferma dell’iscrizione, il partecipante attraverso il nostro account PayPal, potrà versare la quota prevista (pulsante “Paga adesso” al lato della pagina in questo sito).

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